Dati Richiedente Cognome * Nome * Nato a * Codice Fiscale * Data di Nascita * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno19231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023 Anno Residente a * Residente In Via * Telefono * E-mail * Carta d'Identità Richiedente Aggiungi un nuovo file * Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 20 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf doc docx. Nel Caso in cui * In qualità di diretto interessato Nel caso la persona sia in stato di impedimento permanente Nel caso la persona sia in stato d’impedimento temporaneo Nel caso di minore Nel caso la persona sia in stato di impedimento permanente, in qualità di * Tutore Curatore Amministratore di sostegno Nel caso la persona sia in stato d’impedimento temporaneo, in qualità di * Coniuge o Figlio Altro parente Nel caso di minore, in qualità * Genitore Genitore Esercente La Potestà Genitoriale In Via Esclusiva Dati Beneficiario Cognome * Nome * Nato a * Codice Fiscale * Data di Nascita * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno19231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023 Anno Residente a * Residente In Via * Numero Di Telefono * E-mail * Carta d'Identità Beneficiario Aggiungi un nuovo file * Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 20 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf doc docx. Richiede di poter usufruire, ai sensi della Misura B2 FNA 2022 (DGR 7751/2022), dell’erogazione di UNA delle tipologie di Buono Sociale previsto: * BUONO SOCIALE CARE GIVER FAMILIARE BUONO SOCIALE ASSISTENTE PERSONALE PRIVATO Sotto la propria responsabilità A tal fine, avvalendosi della facoltà concessa degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del citato D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci Dichiaro Dichiaro di aver preso visione dei contenuti del bando * Di aver preso visione dei contenuti del Bando e di possedere tutti i requisiti di partecipazione in esso indicati. Si impegna inoltre a fornire idonea documentazione atta a dimostrare la completezza e la veridicità dei dati dichiarati, su richiesta dell’ASC Solidalia. Dichiaro che non sussistono cause * Che non sussistono cause di incompatibilità previste dal Bando; Dichiaro che nel nucleo familiare è presente una persona affetto da grave disabilità * Che nel nucleo familiare è presente una persona affetto da grave disabilità o non autosufficienza assistito a domicilio, ai sensi dell’art. 3, comma 3 della Legge 104/1992 oppure con indennità di accompagnamento; Di essere informato che, ai sensi degli artt. 13-14 del Regolamento UE 2016/679 * Di essere informato che, ai sensi degli artt. 13-14 del Regolamento UE 2016/679, i dati dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l'istruttoria dell'istanza presentata e per le finalità ad essa connesse. Il trattamento dei dati è effettuato con strumenti sia cartacei che informatici e sarà svolto nel rispetto delle misure di sicurezza stabilite nel Regolamento aziendale assunto in materia. La mancata comunicazione dei dati comporta la non adozione del provvedimento richiesto. Può essere esercitato il diritto di accesso, rettifica, aggiornamento, integrazione e/o cancellazione dei dati previsto dagli artt.15-22 del Regolamento UE 2016/679. Dichiaro di autorizzare e prestare il consenso al trattamento dei propri dati personali * Di autorizzare e prestare il consenso al trattamento dei propri dati personali ai sensi e per gli effetti della normativa nazionale (D.Lgs. 196/03 come novellato dal D.Lgs. 101/18) e europea (Regolamento UE 679/16) in materia di privacy, per la finalità connessa al presente Bando che ne rappresenta la base giuridica del trattamento. Dichiaro di essere informato ai sensi dell’art.71 del D.P.R. n.445/2000 * Di essere informato, ai sensi dell’art.71 del D.P.R. n.445/2000, che l’A.S.C. Solidalia potrà effettuare idonei controlli per la verifica di quanto sopra dichiarato con eventuale esibizione anche di documentazione a supporto. Dichiaro di avere il seguente valore ISEE € * Attestazione I.S.E.E. 2023 Aggiungi un nuovo file * Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 20 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf doc docx. Certificazione invalidità con indennità di accompagnamento oppure certificazione legge 104/1992 art. 3 comma 3 * Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 20 MB. Tipi di file permessi: pdf doc docx. Regolare contratto di assunzione dell’Assistente Personale * Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 20 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf doc ods. Accredito su Conto Corrente Bancario (o Postale) intestato a Intestato a * Luogo di Nascita * Data di Nascita * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023 Anno Codice IBAN * Invia