Bando Misura Sostegno (ex Misura B2) FNA 2025 (Esercizio 2026) FNA 2026 (Esercizio 2027)

Dati Richiedente

Cognome *

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Nato a *

Codice Fiscale *

Data di Nascita *

Residente a *

Residente in Via *

Telefono *

E-mail *

Carta d'Identità Richiedente *

Nel Caso in cui *

In qualità di diretto interessato

Nel caso la persona disabile grave sia in stato di impedimento permanente

Nel caso la persona disabile grave sia in stato d’impedimento temporaneo

Nel caso di minore

Nel caso la persona sia in stato di impedimento permanente, in qualità di: *

Tutore

Curatore

Amministratore di sostegno

Nel caso la persona sia in stato d’impedimento temporaneo, in qualità di: *

Coniuge o Figlio

Altro parente

Nel caso di minore, in qualità di *

Genitore

Genitore Esercente La Potestà Genitoriale In Via Esclusiva

Dati Beneficiario (Persona affetta da disabilità grave)

Cognome Beneficiario *

Nome Beneficiario *

Luogo Nascita Beneficiario *

Codice Fiscale Beneficiario *

Residente a Beneficiario *

Residente In Via Beneficiario *

Data di Nascita Beneficiario *

Numero Di Telefono Beneficiario *

E-mail Beneficiario *

Carta d'Identità Beneficiario *

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Richiede

di poter usufruire, ai sensi della Misura Sostegno (ex Misura B2) FNA 2025 (Es. 2026) e FNA 2026 (Es. 2027) (DGR 6320/2026) , dell’erogazione di UNA delle tipologie di contributo previste:

BUONO SOCIALE CARE GIVER FAMILIARE DI MINORE

BUONO SOCIALE CARE GIVER FAMILIARE DI ADULTO/ANZIANO

BUONO SOCIALE ASSISTENTE FAMILIARE PRIVATO

Dichiaro

Dichiara che la situazione della persona con grave disabilità o anziana non autosufficiente è quella evidenziata dalle seguenti scale ADL e IADL:

Sotto la propria responsabilità

A tal fine, avvalendosi della facoltà concessa degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del citato D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci

Dichiara

Dichiara di aver preso visione dei contenuti del bando *

Di aver preso visione dei contenuti del Bando, di possedere tutti i requisiti di partecipazione in esso indicati e di accettare la valutazione, compresa eventuale visita domiciliare, con formulazione del Progetto Individuale. Si impegna inoltre a fornire idonea documentazione atta a dimostrare la completezza e la veridicità dei dati dichiarati, su richiesta dell’ASC Solidalia.

Dichiara che non sussistono cause di incompatiblità *

Che non sussistono cause di incompatibilità previste dal Bando;

Dichiara che nel nucleo familiare è presente una persona affetto da grave disabilità

Che nel nucleo familiare è presente una persona in condizione di gravità così come accertata ai sensi dell’art. 3, comma 3 della Legge 104/1992 oppure beneficiaria dell’indennità di accompagnamento, di cui alla Legge n. 18/1980 e successive modifiche/integrazioni di cui alla L. 508/1988 oppure definita non autosufficiente ai sensi dell’allegato 3 del DPCM n. 159/2013 a cui è stata riconosciuta l’indennità oppure con certificato della condizione di disabilità di cui al Dlgs. 62/2024;

Di essere informato che, ai sensi degli artt. 13-14 del Regolamento UE 2016/679 *

Di essere informato che, ai sensi degli artt. 13-14 del Regolamento UE 2016/679, i dati dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l'istruttoria dell'istanza presentata e per le finalità ad essa connesse. Il trattamento dei dati è effettuato con strumenti sia cartacei che informatici e sarà svolto nel rispetto delle misure di sicurezza stabilite nel Regolamento aziendale assunto in materia. La mancata comunicazione dei dati comporta la non adozione del provvedimento richiesto. Può essere esercitato il diritto di accesso, rettifica, aggiornamento, integrazione e/o cancellazione dei dati previsto dagli artt.15-22 del Regolamento UE 2016/679.

Dichiara di autorizzare e prestare il consenso al trattamento dei propri dati personali *

Di autorizzare e prestare il consenso al trattamento dei propri dati personali ai sensi e per gli effetti della normativa nazionale (D.Lgs. 196/03 come novellato dal D.Lgs. 101/18) e europea (Regolamento UE 679/16) in materia di privacy, per la finalità connessa al presente Bando che ne rappresenta la base giuridica del trattamento.

Dichiara di essere informato ai sensi dell’art.71 del D.P.R. n.445/2000 *

Di essere informato, ai sensi dell’art.71 del D.P.R. n.445/2000, che l’A.S.C. Solidalia effettuerà idonei controlli per la verifica di quanto sopra dichiarato con eventuale esibizione anche di documentazione a supporto.

Certificazione invalidità con indennità di accompagnamento oppure certificazione legge 104/1992 art. 3 comma 3 *

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Attestazione ISEE in corso di validità *

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Dichiara di avere il seguente valore ISEE € *

Importo valore isee

Regolare contratto di assunzione dell’Assistente Personale (a tempo pieno oppure a tempo parziale)*

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Di comunicare, ai fini dell’accreditamento del contributo, i seguenti estremi di pagamento

Sollevando l’ASC Solidalia da ogni e qualsiasi responsabilità presente o futura connessa all'accredito delle somme sul conto corrente sotto indicato, anche in merito ad eventuali pretese, contestazioni o rivalse da parte di terzi o di altri parenti e aventi causa.

Codice IBAN *

Intestato a *

Codice Fiscale Intestatario *

Luogo di Nascita *

Data di Nascita *

CC Residente a *

CC Residente in via *

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